西安6.6空难纪实：维修人员插错2个插口，160人全部遇难…
本帖最后由 我从崖边跌落 于 2022-4-23 14:11 编辑我们知道，飞机的每一次成功飞行，都离不开机组成员、地勤人员、工程师等一大批人的共同努力。飞机在入库后，检查人员要对它的各个部位都进行精细的检查、维修，保证飞机处在能够安全飞行的状态。之后，专门的检测人员会对飞机进行模拟飞行，测试飞机的信号能否正常地接受和传递。最后，放行人员再对飞机进行最后的细致检查，确保飞机达到飞行要求，才会同意它去执行飞行任务。飞机升空后，机组人员的操作、塔台的指挥与配合，也都关系着航班能否安然完成此次飞行。简而言之，一架飞机有几百万甚至上千万个零件，其中哪怕一颗螺丝钉出了问题，都可能酿成机毁人亡的惨剧。
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1994年，西安发生一起特大空难——一架载有160人的客机不幸坠毁，机上人员无一幸存，这是我国历史上最惨重的一起空难事件。而酿成惨祸的根源，正是飞机零部件上的一个小小差错。
01、飞机于晴朗的天空坠落1994年6月6月清晨，西安咸阳机场的上方晴空万里、气候宜人。WH2303航班的机长李刚强登上了飞机，46岁的他是一名经验丰富的飞行员，飞行时长已经超过八千小时，对这趟航班，他已经非常熟悉。同他一起飞行的还有经验丰富的45岁飞行教员辛天才，以及飞行时间超过一万两千小时的随机工程师康有发。对当时的他们来说，这不过是千百次飞行中平平无奇的一次。8点13分，这架由前苏联的古比雪夫飞机制造厂生产的图－154型客机从西安咸阳机场起飞。这次航班上，载有146名旅客和14名机组人员。然而，就在起飞后仅仅24秒，飞机开始出现异常的飘摆，摆动幅度甚至超过了20度，同时，机身也有异响传来。客舱内出现了一些骚动，空姐开始安抚乘客说这是起飞时正常的气流干扰，让大家系好安全带。机长李刚强仍然保持着冷静，在飞机刚起飞的一段时间，由于气流不稳定而产生抖动并不是少见的事情。同时，在地勤人员的指令下，他让飞机以400公里的时速继续爬升，照一般的经验来看，只要飞机进入了平流层，抖动就会平复下来。但出人意料的是，随着飞行高度的提升，飞机的异常飘摆不仅没有得到丝毫缓解，反而越发地严重。8点16分，飞机的飞行姿态仍旧无法保持，机身的摆动幅度已经超过了30度。机长李刚强命令检查工作舵机，随后接通了自动驾驶仪，试图让飞机通过自动驾驶改善状况。但是，这没有起到任何作用，摇摆还在加剧，飞机依旧难以控制，机长随后又断开了自动驾驶。驾驶舱内的气氛变得异常紧张，有人提出断开一个舵机，随后又有人反对，认为不能随意断开。但是，没有人意识到应该拿起检查单来逐项排除导致飞机飘摆的故障。很快，飞机偏离了路线，开始向右侧作不规则的转弯。此时，飞机已经到达了4700多米的高度，但爬升速度十分缓慢，机组慌作一团，手足无措。地面塔台随即清空了附近空域，并迅速召集了有关技术人员和公司高层。驾驶舱中，飞行教员辛天才替换了年轻的副驾驶杨民坐到了驾驶位上，来协助机长李刚强驾驶飞机。但是这仍然于事无补，飞机的倾斜程度还在继续增加。此时，机长向塔台的报告已经没有了之前的镇定，而显得无比慌乱。塔台立即指示机组返回机场，但是为时已晚，飞机已经脱离了机组成员的控制。不久后，飞机出现抬头，仰角达到20度，时速也骤降至373公里。响彻驾驶舱的除了失速警报，还有机组人员的悲呼。“失速了！失速了！”他们这样悲鸣着，却再也无力扭转悲剧的发生。8点22分，距离起飞只过去了大约9分钟，飞机大幅度向左滚转，在十数秒内从4100米高空急速坠落至2884米。最终，随着两声巨响，机身无法承受巨大的过载压力而在空中解体。
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02、两个小插头引发巨大灾难清晨，陕西省西安市嘴头村的村民们正和往常一样在田间劳作，突然，他们听见头顶上传来一声巨响。随后，天上竟然飘下来一些钞票、首饰等物，村民们可从没见过这番景象，纷纷围拢来捡拾财物。但很快，人们开始发出阵阵惊叫，因为接下来的一幕深深地震撼了他们的内心。紧随其后如雨点般掉落的，竟然是血肉模糊的人体残躯，和大大小小的金属碎片。村民们吓得动弹不得。片刻之后，才有人反应过来，大喊着：“报警！快报警！”很快，武警部队和救援队伍就赶到现场，开始维持秩序。村民们不知道，自己刚刚亲眼目睹的，是我国历史上最惨烈的空难事件之一——西安6.6空难。
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事故发生后，陕西省政府迅速组织了大量救援及医护力量赶往现场。飞机坠落在西安市长安区的鸣犊镇，残骸零零碎碎地分布在浐河两岸，覆盖面积大约宽2公里、长1公里。飞机坠毁的地点，距离其起飞的咸阳机场仅仅只有49公里。但是，在飞机高空解体的状态下，遇难者所承受的是来自高空气流的残酷切割。当地村民们壮起胆子前去查看的时候，甚至难以找到一具完整的遗体。飞机的驾驶舱部位被从机身上截断，驾驶室内的机组人员无一生还。现场唯一一位在被发现时还有呼吸的乘客，在十数分钟内也离开了人世，人们回天乏术。
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最后，人们痛心地宣布了事件的结果：机上所搭载的160人，全部遇难，其中包括3名香港旅客、1名台湾旅客和九名外籍旅客。根据医生的尸检报告，遇难者大多数都是死于颅骨骨折以及身体的多发性骨折。这说明他们在临死前遭受了巨大的冲击力。中国民航局有关部门立即成立调查组，搜寻飞机的黑匣子以及残骸，追查这起重大事故的原因。很快，调查员就在飞机的残骸中发现了异常：在飞机的自动驾驶仪安装座上有两个插头，但这两个插头竟然插反了！原来，WH2303航班所使用的苏联制图－154M型客机，有两个控制阻尼器的插头，分别是绿色的Щ7倾斜阻尼插头和黄色的Щ8航向阻尼插头，它们的作用分别是控制飞机的副翼和航向。在一般情况下，飞机在飞行过程中受到外界气流扰动时，阻尼器会产生阻尼力矩，来避免飞机偏离正常的飞行状态，从而保持飞行姿势。倾斜阻尼的陀螺仪负责侦测倾斜角速度信号，并传送给副翼舵机。而航向阻尼的陀螺仪则负责侦测偏航信号，再传送给方向舵舵机。万一这两个插头插错了，就会使航向阻尼和倾斜阻尼不能正常工作。两个阻尼插头插反，导致倾斜阻尼将收集到的倾斜角速度传给了方向舵舵机，航向阻尼将收集到的偏航角速度传给了副翼舵机。飞机在飞行中受到的阻力大大增加，飞行员无法控制飞机，阻尼器的工作负荷也剧增。飞行员试图修正飞机飞行姿态的操作，却因为操纵信号无法正确传达，反而使飞机愈发不听使唤。最终，飞机会陷入越来越严重的飘摆和偏航，最后无法维持飞行姿态而发生滚动，从而导致失速并坠毁。
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03、事故是多个小错误的叠加究竟为什么会发生两个插头插反这样荒谬的差错？有关部门立即对飞机的型号和相关维修、保养记录进行调查，发现这样的错误主要是由几个方面导致的。首先，西北航空公司的维修和检查人员，未能遵守相关规定，在对飞机进行维护时犯了严重的错误。根据航空公司的维修记录，就在WH2303航班起飞的前天、也就是6月4日，这架飞机经历了一次维修，更换了BH-701-2C微动开关和减震交换平台ПKA-31安装架。这次插反而导致事故的两个插头，正是位于ПKA-31安装架的后侧。在更换安装架时，操作人员是一名有十多年维修经验的工段长以及两名没有操作证的实习生。而他们竟然把两个不同颜色的插头插反了，自己没有意识到问题，也没有进行复检。
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而在WH2303航班起飞的当天早上，机组报告称他们所驾驶的B-2610号机的AБCY俯仰通道有一次未接通。但仪表员在地面通电检查时，并未发现有什么问题。随后，机组再次通电检查，仍然没有察觉异常。而且，负责放行检查的值班主任竟然擅离职守，在没有认真对飞机检查单进行核查的情况下，就签字放行了。于是，飞机带着插错了的插头起飞，最后酿成了惨剧。按照正常流程，飞机的起飞前检查要经过工作人员自检、复检，以及值班主任的专职检查三道程序。这是保证飞机能够安全执行飞行任务的关键。但在WH2303航班的事故中，三次检查竟然一次都没能好好履行。而哪怕其中有一个人能够具有高度的工作责任心、去对待检查事项认真排查，插头被插反这样的低级错误都是很容易被发现的。
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除此之外，图－154M型飞机的设计也存在一定的缺陷。如此事关重大且位置相邻的两个插头，竟然没有防呆设计，而仅仅是以不同颜色来区分，在实际操作中非常容易出现差错。调查组发现，即便是俄方的飞行人员，也发生过多次插错插头的现象。防呆设计是指一种预防矫正手段，其目的在于使人在注意力不能集中、容易疏忽时也不会出错，或者让没有经验和专业性直觉的外行人也能正确操作。在很多领域中，当工作量增加或需要进行大量枯燥工作时，操作人员就可能会由于压力增大、注意力涣散而产生疏漏。这时，防呆设计的存在就很有必要。
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除此之外，还有“不可置换性设计”的说法，指的是在相邻的位置不能采用可以相互替换的零件，每一个零件都只能安装到唯一的位置。这也是为了避免人为疏忽而产生的零件安装错误。对图－154M型飞机的这两个插头而言，它们仅有颜色不同，而插头的型号却完全一样、可以互插，就是导致这起空难的根源。如果应用了防呆设计，例如将两个插头设计成不同形状，使每个插头都无法被插到其他位置，就能避免类似错误的发生。这种机型比较古老，是上个世纪六十年代的产物，当时防呆设计还没有被普遍采用，图－154M型的倾斜阻尼插头和航向阻尼插头使用的是同一型号的零件，可以互插。为了检验6月4日工作人员对B-2610号机的维修检查的结果，调查组很快展开了地面故障模拟试验。
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试验结果表明，Щ7和Щ8这两个插头插错后，飞机在杆操纵状态，转动驾驶盘时，方向舵和副翼联动会发生异常。而且，在驾驶舱内的仪表板指示器以及故障搜索台上都不能反映出这种问题。副翼和方向舵联动的这种不正常状态仅能在机外被观察到。根据苏联提供的通电检查方案，并不能检查出这两个插头插反的情况。这也是为什么在6月6日当天早晨工作人员未能在最后一次检查中发现问题。实际上，这种由苏联设计和生产的图－154M型飞机，失事率竟然高达百分之三。然而，西北航空公司成立之初，由于资金比较紧张，就选择购买了图－154M型客机，为后来的事故埋下了祸根。除了维修人员的玩忽职守和飞机本身的设计缺陷，当时执飞这架航班的机组人员也缺乏应对这种突发状况的训练。
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在飞机起飞后，机组人员本有两次能够挽救这架飞机的机会。首先，如果他们能够拿起飞机上的《飘摆异常程序检查单》，对其中列出的项目做逐项的排查，是很容易能够发现插头的问题的。但在当时慌乱无措的驾驶舱里，所有人都忽略了这个办法。除此之外，如果机长及时下令改为手动操作飞机，尽管机会渺茫，但还有一丝希望能够拯救这架飞机。然而，机长的这个命令到底有没有被机组人员执行，还是说手动驾驶也没能力挽狂澜，真相已经无从得知了。图－154M型客机的飞行手册上记载，若要消除飞机的飘摆故障，机组人员应当同时关闭“航向”和“倾斜”两个阻尼器。
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但是当时的机组人员可能意识不到这一点，因为在图－154M型的模拟机飞训大纲中，并没有针对消除飞机飘摆这一状况的训练科目。这次的空难，也暴露出西北航空公司在管理上的极大疏漏、在维修流程中存在的诸多漏洞。在一线飞机维修的岗位中，竟然允许没有获得相应资格证明的人员进行操作。工程师、专职检验的值班主任等人，严重违反了操作的规定流程，不能履行自己的职责。有关人员工作上存在很大的随意性，没有严格遵守适航管理规定，同时也缺乏对待工作的责任心，安全意识也十分匮乏。同时，驾驶舱内的管理也十分混乱，机长所作的安排和指令，不能得到机组其他成员的迅速响应和果断执行。面对紧急情况，驾驶室中群龙无首。此外，机组人员所受的对紧急情况的应对能力训练也不足。在此次事故中，包括飞行教员在内的整个机组成员没有一人能够冷静、思路清晰地应对突如其来的状况。负责指挥的塔台人员也未能第一时间给出明确的返航指示，飞行员的应变能力、指挥能力还有待提高。并且，对于尚在使用的图－154M型客机及其他苏联制型号飞机，也应当根据这起事故中所暴露出来的问题，为飞行员安排更加具有针对性地训练。在这次空难中，要负首要责任的无疑是玩忽职守、拿飞行安全和飞机上一百多人的生命开玩笑的维修、检查人员。根据《中华人民共和国刑法》的第一百三十四条规定，在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为，将构成重大事故责任罪。同时，《中华人民共和国刑法》也规定，犯重大事故责任罪的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。因此，西北航空公司负责操作的工作人员和负责检验的工作人员，最后分别被判处了7年有期徒刑和4年有期徒刑。但是，尽管责任人受到了应有的惩罚，那因为他们的疏忽而消散的160条鲜活的生命却再也不会回来了。这场空难的遇难者都被安葬在了附近的长安县凤栖山墓园。令人心痛的是，有些逝者直到下葬都未能被确认身份。而活着的人也承受着巨大的悲痛，有的人，因为至亲的离去，后半生都活在沉重的阴影之中。有的人，因为目睹了地狱般的灾难现场，在心中留下了毕生难忘的印象。有的人，因为这场事故，再也不能鼓起勇气乘坐飞机……
是人就会犯错，所以防呆设计还是挺重要的 防呆设计非常重要啊
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